Урок 31 – Инфаркт миокарда с элевацией ST (TRIAL VERSION)

Хотя мы уже рассмотрели элевацию ST, тем не менее, тема острого инфаркта миокарда с элевацией ST заслуживает отдельного внимания.

Повторим еще раз критерии:

Новая элевация сегмента ST в точке-J  в двух смежных отведениях, при отсутствии признаков блокады левой ножки пучка Гиса или гипертрофии левого желудочка. При этом степень элевации имеет решающее значение:

• Элевация ≥0.25 мВ (2,5 мм) у мужчин моложе 40 лет или ≥0.2 мВ (2 мм) у мужчин старше 40 лет в отведениях V₂–V₃
• Элевация ≥0.15 мВ (1,5 мм) у женщин независимо от возраста в отведениях V₂–V₃
• Элевация ≥0.1 мВ (1 мм) в других отведениях (независимо от пола и возраста).

Чтобы определить зону инфаркта вам необходимо изучить следующую таблицу (она, кстати, будет включена в шпаргалку).

Наиболее внимательные из вас, спросят: «а что если изменения имеются только в V1-V6?». Tакой инфаркт относят к переднему инфаркту, просто есть причины, по которым я не внес это в таблицу. Возможно, в будущем появится дополнительный раздел к этому уроку, но сейчас, для базового курса, этого будет достаточно.

Понятие реципрокности.

Под реципрокными изменениями подразумевается депрессия ST в отведениях, противоположных области инфаркта. И хотя, это важная находка, подтверждающая факт инфаркта, реципрокные изменения НЕ являются обязательным критерием! Давайте рассмотрим пример.

ЭКГ№1

Я надеюсь, вы с легкостью заметили элевацию ST в отведениях II, III, AVF. А также депрессию ST I, AVL. В данном случае, эти изменения связаны с одним и тем же процессом —  нижним инфарктом миокарда, где депрессия ST является реципрокной.  Ниже, для наглядности, я сделал для вас пометки.

Стадии инфаркта

Для инфаркта миокарда с элевацией ST характерна определённая динамика ЭКГ (стадийность) в зависимости от времени, прошедшего с начала ишемического повреждения. Совсем не обязательно, что первая ЭКГ будет зарегистрирована сразу, вы можете получить пациента с некоторым опозданием, именно для этого нужно знать нормальную эволюцию инфаркта. Схематически временной континуум можно представить так.
Первая стадия, сверхострая, ее удается «поймать» очень редко, только если инфаркт начинается у вас на глазах. Чаще всего, мы «получаем на руки» первую ЭКГ в острую стадию, для которой характерна элевация ST, если на фоне элевации уже имеется зубец Q, то стадия  будет уже подострой. В конце подстрой стадии выраженность элевации уменьшается и начинает формироваться двухфазный зубец, а потом — отрицательный T, этот процесс продолжается и в рубцовую стадию. Со временем зубец T может стать вновь положительным или остаться на всю жизнь отрицательным. Появление отрицательного зубца Т говорит о том, что  инфаркт «окончен», это стабильная стадия. В этот период уже поздно проводить специфическое лечение или его эффективность будет минимальной. А вот в острую и подострую стадии, ситуация может быть спасена ангиографией или троболизисом, но это уже совсем другая история.

Давайте рассмотрим несколько ЭКГ с типичной картиной инфаркта.

ЭКГ пациента с болью в груди

Здесь отчетливо видна элевация ST в отведениях V1-V6, то есть, это передний инфаркт миокарда. При этом, это острая фаза, пусть вас не вводят в заблуждения отведения V1-V2, (мы не будет сейчас вдаваться в подробности, но здесь имеется также ПБПНПГ). В отведениях V4-V6 имеется явная элевация ST и пока нет четкого зубца Q, или отрицательного Т. Поэтому, это острая фаза.  Правда? глядя на отведение в V1-V2 вы можете заметить что Т уже двухфазный и есть небольшой q, но все же.

ЭКГ того же пациента через 12 часов

Наблюдается явная динамка: степень элевации ST стала менее выраженной, начал формироваться отрицательный зубец Т, в отведениях V1-V4 появился зубец Q (мы поговорим о нем подробнее в следующем уроке). В отведениях V5-V6 нет зубца Q, но зубец R имеет очень низкую амплитуду, это объясняется тем, что произошла потеря  большой массы «живого» миокарда.

Рассмотрим еще одну ЭКГ.

ЭКГ №2

В глаза сразу бросаются глубокие, отрицательные T в грудных отведениях (V2-V6), а также I, AVL. При этом, элевации ST нигде нет, разве что, в V2 и V3, но в V3 она на грани нормы, а изменения лишь в V2 (без смежных отведений) не учитываются.

Это характерная картина для закончившегося инфаркта переднебоковой стенки, рубцовая стадия.  Кстати, сегодня, благодаря возможности быстрого чрезкожного коронарного вмешательства, нередко удается избежать формирования зубца Q за счет минимизации ущерба. То есть, на сегодня верно, что  Q —  это не обязательный критерий эволюции инфаркта с элевацией ST , тогда как в базовой литературе рубцовая стадия описывается как неотъемлемая часть «естественного течения инфаркта».

Ну всё! Хватит теории, давайте приступать к заданию.