УРОК 32 – Изменения зубца Т и нарушение процессов реполяризации

Все изменения зубца Т можно назвать общей фразой: «нарушение процессов реполяризации».  При этом, изменения зубца Т гораздо чаще  встречаются при состояниях, совершенно не связанных с ишемической болезнью сердца и ишемией, в частности.  Скажу сразу, данная тема является невероятно запутанной в аспекте диагностики острой ишемии. Тут все гораздо сложнее чем при оценке сегмента ST. Для правильной интерпретации изменений зубца Т имеет значение не только амплитуда, а еще и его морфология, существует даже несколько особенных паттернов, таких к  Синдром Велленса или Де-винтера.  Но обо всем по-порядку.

Учитывая, что изменения зубца Т, чаще всего, ассоциируется с ишемий (что не совсем верно, но тем не менее…), мы с нее и начнем.

Критерии ЭКГ манифестация острой миокардиальной ишемии (при условии отсутствия гипертрофии миокарда левого желудочка и блокады левой ножки пучка Гиса)

Элевацию и депрессию мы уже разобрали в предыдущих уроках,  теперь сосредоточимся на зубце Т.

» … Новая  инверсия T ≥0.1 мВ  в двух смежных отведениях при условиях что зубец R является доминирующим или отношение R/S >1″

Еще раз делаю акцент на том, что все критерии «острой ишемии» не имеют никакого смыла если мы не может судить о давности изменений! Это должны быть «новые» изменения! Но, как мы уже договорились, здесь мы просто учимся находить критерии ишемии, отличать их от нормы и делать предположения. То есть, мы будем учиться не пропускать патологию, которая потенциально может быть признаком ишемии.

В отличие от депрессии ST, с зубцами Т все не так однозначно. И хотя в официальный критериях ничего не говорится о морфологии Т, во всех руководствах этой теме уделяется много времени.  Я уже не говорю о том, что ишемия может проявляться не только инверсией зубца Т, но и наоборот — увеличением его амплитуды. Постараемся разобраться в этой каше.

Мы разберем четыре основных морфологии нарушения процессов реполяризации.

• Высокий, симметричный зубец Т.
• Отрицательный, зубец Т. 
• Двухфазный Т
• Синдром Велленса. 

Анализируя зубец T, будет не лишним упомянуть о норме.

1. Зубец Т всегда положительный в отведениях I, II, aVF, V3-V6.
2. Зубец T может быть положительным, двухфазным или отрицательным. в отведениях III, aVL и V1-V2
3. Зубец T всегда отрицательный в отведении aVR
4. Минимальная амплитуда (высота) зубца T должна быть более 1/8 — 1/10 от амплитуды зубца R (в том же отведении).
5. Максимальная амплитуда (высота) зубца T должна быть < 5 мм в отведениях от конечностей, и < 10 мм в грудных отведениях (10 мм у мужчин, 8 мм у женщин).

Виды нарушения процессов реполяризации левого желудочка

1. Высокий, положительный, симметричный зубец Т в грудных отведениях.

Как признак ишемии, встречается крайне редко (в «супер-острую» фазу инфаркта) на практике такие ЭКГ, даже кардиологи, видят очень редко. Нужно дифференцировать с гиперкалемией, где он, в отличии от ишемии, имеет узкое основание и заостренную вершину. Ниже приведен пример подобных изменении. О высоком Т говорят когда его амплитуда превышает 5 мм в отведениях от конечностей или 10 мм в грудных отведениях. Как вы видите,  под «высоким Т», подразумевается «гигантский T», существенно превышающий амплитуду зубца R.

2. Отрицательный, симметричный зубец Т.

В международных рекомендациях это один из главных критериев миокардиальной ишемии или, даже, ишемического повреждения. Его амплитуда (глубина) должна быть более 1 мм и, к тому же, в этих отведениях должен доминировать зубец R (R>S). Но это верно при условии, что инверсия зубца Т возникла внезапно, то есть является новой. В противном случае, такой зубец Т почти всегда говорит о том, что это фаза эволюции острого инфаркта миокарда или, вообще, речь идет о хронических изменениях.

3. Двухфазный  Т.

Наверное, может быть признаком острой ишемии если появился внезапно, но чаще всего, этот признак носит неспецифический характер. Здесь все тоже самое, что и с пунктом 2. Двухфазный  Т в 99% это либо неспецифические изменения, либо постинфарктные изменения, но есть одно НО!  Синдром Велленса, его следует вынести отдельным пунктом, хотя он, как раз, и включает в себя частный случай объединяющий 2-ой и 3-ий пункты. Возможно, от него и исходят эти два первых критерия и несоответствие между теорией и практикой. Синдром Синдром Велленса (Wellens Syndrome) является безусловным признаком ишемии с высоким риском трансформации в обширный, передний инфаркт миокарда.

4. Критерии Синдром Велленса: инвертированные или двухфазные зубцы T в отведениях V2–V4 (у пациентов с болью в груди).  Просто запомните эту картинку и будьте настороженными.

 

Теперь возникает логичный вопрос. Как описывать все остальные ЭКГ, где имеются изменения зубцов Т, не укладывающиеся в понятие нормы? Такие изменения можно описывать одной сакраментальной фразой — «неспецифические нарушения процессов реполяризации …» и затем добавляете « ... в отведениях …» или укажите соответствующую область.  Затем, если хотите, опишите словами то, что вы видите на ЭКГ. А если есть сомнения в остроте состояния, то еще добавьте фразу «необходима корреляция с клинической картиной».  Такое заключение будет максимально корректное и с юридической точки зрения к нему не придерешься.

Чтобы определить проблемную область необходимо вспомнить какие отведения за что отвечают, мы говорили о «топической диагностике» в уроке «Инфаркт миокарда с элевацией ST». Если забыли, то вернитесь назад или загляните в «шпаргалку».

А теперь рассмотрим пару примеров.

ЭКГ 1

Пояснение к ЭКГ 1: Обратите внимание на отведения V5-V6. В них мы видим отрицательный зубец Т и если мы точно знаем о том, что это новые изменения, то, согласно критериям, мы должны описать такую ЭКГ как острая это ишемия. Тем не менее, в 99% случаев такая ЭКГ не свидетельствует об острой ишемии, а является следствием перенесенного ранее инфаркта или другой кардиомиопатии. «Необходима корреляция с клинической картиной и ЭКГ в динамике». А в идеале, ее нужно сравнить ее с предыдущей.

ЭКГ 2

Пояснение к ЭКГ 2: На этой ЭКГ мы не видим критериев для «ишемических Т», но обратите внимание на V5-V6, зубцов Т практически нет (их амплитуда меньше 1/8 — 1/10 зубца R) . Это называется «сглаженность зубцов Т», подобные изменение ЭКГ встречается при ишемической болезни, но это неспецифический признак ишемии, поэтому мы снова используем фразу «Неспецифические нарушения процессов реполяризации»   … и, снова добавляем топику …. , «в области боковой стенки». 

Ну, а теперь попробуем сделать задание на тему нарушения процессов реполяризации.