Урок 14 – Суправентрикулярная тахикардия (СВТ)

Эта тема будет сложнее предыдущей и потребует от вас больше усилий и времени, но шаг за шагом мы и ее осилим.

Суправентрикулярная тахикардия  (СВТ) является общим термином, в который входит несколько видов аритмий:

1. Синусовая тахикардия ✓
2. Фибрилляция предсердий (ФП) ✓
3. Трепетание предсердий (ТП) ✓
4. Предсердная тахикардия
5. Атриовентрикулярная узловая реципрокная (ре-энтри) тахикардия (АВУРТ)
6. Атриовентрикулярная реципрокная (ре-энтри) тахикардия (АВРТ)

Как вы видите, первые три мы уже изучили и вы уже в них ориентируетесь. Предсердная тахикардия — это очень просто, сейчас разберем ее.

Предсердная тахикардия

1. Регулярная ЧСС (интервал RR)  от 100 до 200-250 ударов в минуту.
2. Аномальная морфология зубца Р (любая не укладывающаяся в понятие «синусовый»)  вследствие эктопического происхождения.
3. Каждому QRS предшествует зубец P’.

То есть, другими словами, это критерии той же синусовой тахикардии, только в данном случае водитель ритма не синусовый узел, а предсердия, поэтому зубец P «не синусовый».

Эта ЭКГ с типичной предсердной тахикардией. Вы можете видеть регулярный ритм с ЧСС 136 в мин (обратите внимание что скорость движения ленты здесь 25 мм/сек). Во II-ом отведении зубец Р отрицательный, то есть, это не синусовая тахикардия. На самом деле, все очень просто.

Теперь переходим к самому сложному… не стоит пугаться страшных слов, постараемся все упростить, насколько это будет возможно. Этот раздел является наиболее сложным для начинающих и я не обещаю научить вас безошибочно проводить  дифференциальную диагностику между АВУРТ и АВРТ.  В рамках данного курса мы будем называть их общим термином «тахикардия с узким колесом QRS» и пусть кардиологи и электрофизиологи дальше ломают голову над этим. Тем не менее, мы постараемся в общих чертах разобрать и эту непростую тему и даже выполнить задание.

Атриовентрикулярная узловая реципрокная (ре-энтри) тахикардия (АВУРТ)

Сразу отмечу, что это очень упрощенные критерии за которые электрофизиологи предадут меня анафеме, но считаю, что для «не кардиологов» больше знать и не нужно.

1. Регулярная ЧСС (интервал RR) > 140 ударов в минуту
2. Зубец Р’ возникающий после QRS.
3. Количество QRS равно количеству P’.

Это самая часта форма СВТ с регулярным ритмом (после трепетания предсердий), поэтому если вы видите тахикардию с регулярным ритмом и узким  комплексом QRS сразу ищите АВУРТ. Ее субстратом является круговое движение импульса внутри АВ-узла. Как известно, в норме в АВ-узле имеется два пути проведения: медленный и быстрый. При определённых обстоятельствах импульс «зацикливается» между ними и начинает «бегать по кругу».

Каждый цикл взывает сокращение желудочков и ретроградное сокращение предсердий, поэтому зубец Р’ появляется после QRS. Обычно он «сидит» прямо на нисходящем колене зубца R (в 90% случаев).

Именно это и является главным специфическим признаком АВУРТ. Ниже представлена ЭКГ с АВУРТ.

Атриовентрикулярная реципрокная (ре-энтри) тахикардия (АВРТ)

Субстратом этой аритмии всегда является дополнительный путь проведения (ДПП). То есть, речь идет о таких сопутствующих синдромах как WPW, LGL, CLC (о них речь идет в соответствуем разделе). Подобно АВУРТ, импульс циркулирует по кругу, но уже не внутри АВ узла а через ДПП. При этом он может двигаться в разных направлениях.

Ортодромно

Сначала импульс проходит через АВ узел (как в норме) а потом возвращается к предсердиям через ДПП замыкая круг. В таком случае ЭКГ будет очень похожа на АВУРТ. Для продвинутых*: главное отличие это интервал R-P’, он будет более продолжительный, так как длина пути «замкнутого цикла» теперь гораздо более существенная.

Но нередко отыскать этот самый злосчастный P’ бывает очень-очень сложно. Поэтому сейчас мы не ставим перед собой такую задачу. Ниже представлен пример ЭКГ.

Антидромно

Импульс проходит сразу через ДПП, а затем через АВ узел (ретроградно) возвращается к предсердиям. Из-за этого происходит уширение комплекса QRS. Эта аритмия очень похожа на желудочковую тахикардию. Тем более что ЧСС достигает 200-300 в мин.

Согласитесь, что эта тема АВУРТ и АВРТ заслуживает отдельного курса, и чтобы у вас не опустились руки на начальном этапе я предупредил вас сразу, что наши цели «земные» —  отличать между собой синусовую и предсердную тахикардии, фибрилляцию предсердий, трепетание предсердий, а все остальное мы будем обозначать термином  «тахикардия с узким комплексом QRS». 

И на последок маленький лайфкак — если ЧСС ритмичная и превышает 200-220 в минуту, вы можете исключить  трепетание предсердий , синусовую тахикардию и предсердную тахикардию. 

А теперь давайте немного потренируемся.

Инструкция для задания:  от вас требуется отличать всего несколько видов аритмии: синусовая тахикардия, предсердная тахикардия, фибрилляция предсердий и трепетание предсердий и «другая тахикардия с узким комплексом QRS» (в данном случае, этот пункт объединяет в себе АВУРТ и АВРТ тут я не ставлю перед вами требований точно определить вид тахиаритмии). Дополнительно имеется опция тахикардия с широким комплексом QRS, которая для вас, как начинающего, всегда должна вызывать подозрение на желудочковую тахикардию.