Урок 31 – Инфаркт миокарда с элевацией ST
Хотя мы уже рассмотрели элевацию ST, тем не менее, тема острого инфаркта миокарда с элевацией ST заслуживает отдельного внимания.
Повторим еще раз критерии:
Новая элевация сегмента ST в точке-J в двух смежных отведениях, при отсутствии признаков блокады левой ножки пучка Гиса или гипертрофии левого желудочка. При этом степень элевации имеет решающее значение:
- Элевация ≥0.25 мВ (2,5 мм) у мужчин моложе 40 лет или ≥0.2 мВ (2 мм) у мужчин старше 40 лет в отведениях V2–V3
- Элевация ≥0.15 мВ (1,5 мм) у женщин независимо от возраста в отведениях V2–V3
- Элевация ≥0.1 мВ (1 мм) в других отведениях (независимо от пола и возраста).
Чтобы определить зону инфаркта вам необходимо изучить следующую таблицу (она, кстати, будет включена в шпаргалку).
Наиболее внимательные из вас, спросят: «а что если изменения имеются только в V1-V6?». Tакой инфаркт относят к переднему инфаркту, просто есть причины, по которым я не внес это в таблицу. Возможно, в будущем появится дополнительный раздел к этому уроку, но сейчас, для базового курса, этого будет достаточно.
Понятие реципрокности.
Под реципрокными изменениями подразумевается депрессия ST в отведениях, противоположных области инфаркта. И хотя, это важная находка, подтверждающая факт инфаркта, реципрокные изменения НЕ являются обязательным критерием! Давайте рассмотрим пример.
ЭКГ№1
Я надеюсь, вы с легкостью заметили элевацию ST в отведениях II, III, AVF. А также депрессию ST I, AVL. В данном случае, эти изменения связаны с одним и тем же процессом — нижним инфарктом миокарда, где депрессия ST является реципрокной. Ниже, для наглядности, я сделал для вас пометки.
Стадии инфаркта
Для инфаркта миокарда с элевацией ST характерна определённая динамика ЭКГ (стадийность) в зависимости от времени, прошедшего с начала ишемического повреждения. Совсем не обязательно, что первая ЭКГ будет зарегистрирована сразу, вы можете получить пациента с некоторым опозданием, именно для этого нужно знать нормальную эволюцию инфаркта. Схематически временной континуум можно представить так.
Первая стадия, сверхострая, ее удается «поймать» очень редко, только если инфаркт начинается у вас на глазах. Чаще всего, мы «получаем на руки» первую ЭКГ в острую стадию, для которой характерна элевация ST, если на фоне элевации уже имеется зубец Q, то стадия будет уже подострой. В конце подстрой стадии выраженность элевации уменьшается и начинает формироваться двухфазный зубец, а потом — отрицательный T, это процесс продолжается и в рубцовую стадию. Со временем зубец T может стать вновь положительным или остаться на всю жизнь отрицательным. Появление отрицательного зубца Т говорит о том, что инфаркт «окончен», это стабильная стадия. В этот период уже поздно проводить специфическое лечение или его эффективность будет минимальной. А вот в острую и подострую стадии, ситуация может быть спасена ангиографией или троболизисом, но это уже совсем другая история.
Давайте рассмотрим несколько ЭКГ с типичной картиной инфаркта.
ЭКГ пациента с болью в груди
Здесь отчетливо видна элевация ST в отведениях V1-V6, то есть, это передний инфаркт миокарда. При этом, это острая фаза, пусть вас не вводят в заблуждения отведения V1-V2, (мы не будет сейчас вдаваться в подробности, но здесь имеется также ПБПНПГ). В отведениях V4-V6 имеется явная элевация ST и пока нет четкого зубца Q, или отрицательного Т. Поэтому, это острая фаза. Правда? глядя на отведение в V1-V2 вы можете заметить что Т уже двухфазный и есть небольшой q, но все же.
ЭКГ того же пациента через 12 часов
Наблюдается явная динамка: степень элевации ST стала менее выраженной, начал формироваться отрицательный зубец Т, в отведениях V1-V4 появился зубец Q (мы поговорим о нем подробнее в следующем уроке). В отведениях V5-V6 нет зубца Q, но зубец R имеет очень низкую амплитуду, это объясняется тем, что произошла потеря большой массы «живого» миокарда.
Рассмотрим еще одну ЭКГ.
ЭКГ №2
В глаза сразу бросаются глубокие, отрицательные T в грудных отведениях (V1-V6), а также I, AVL. При этом, элевации ST нигде нет, разве что, в V2 и V3, но в V3 она на грани нормы, а изменения лишь в V2 (без смежных отведений) не учитываются.
Это характерная картина закончившегося инфаркта переде0боковой стенки, рубцовая стадия. Кстати, сегодня, благодаря возможности быстрого чрезкожного коронарного вмешательства, нередко удается избежать формирования зубца Q, то есть, минимизировать ущерб миокарду. То есть, Q — не обязательный критерий, ведь в большинство базовой литературы описывается именно «естественное течение инфаркта».
Ну всё! Хватит теории, давайте приступать к заданию.