Урок 29 – Депрессия сегмента ST (дифференциальная диагностика)
Если вы успешно справились с предыдущим заданием, то вы готовы к следующем этапу.
Дело в том, что депрессия ST может быть признаком острого состояния или вторичной, по отношению к другим электрокардиографическим отклонениям. Поэтому, выявление депрессии (по рассмотренным ранее критериям) всегда требует проведения дифференциальный диагностики. Ниже приведены основные причины депрессии ST.
Но, мы не будем разбирать их все подряд. Ведь, вы, как человек с медицинским образованием, соответственно своей квалификации и занимаемой должности, знаете зачем вы ищите на ЭКГ депрессию и умеете ее интерпретировать в различных клинических ситуациях. А если говорить проще, то целью данного курса не является сделать из вас клинициста, мы только изучаем ЭКГ, как отдельный инструмент, который вы будете использовать в вашей практике. Поэтому, целью этого дополнительного урока явялется научить вас выявлять на ЭКГ состояния!, которые проявляются «вторичной» депрессией ST. Таких состояния всего четыре.
- Блокада левой ножки пучка Гиса.
- Гипертрофия миокарда левого желудочка.
- WPW (скоро изучим, доступен урок и задание к нему).
- Пациенты с искусственным водителем ритма (скоро изучим, доступен урок и задание к нему).
Почему я делаю на этом акцент? Потому, что если вы сможете объяснить депрессию ST одной из вышеперечисленной находкой, вам не придется проводить дифференциальную диагностику по всей таблице. У вас сразу буде готовое объяснение и дальнейших действий от вас может не потребоваться и вовсе.
Давайте рассмотрим примеры и нюансы.
1. ЭКГ с блокадой левой ножки пучка Гиса
Здесь было несколько затруднительно понять как нарисовать изолинию, но, в любом случае, четко видна депрессия в отведениях V5, V6, I, AVL. И разумеется, что эта депрессия является лишь частью блокады левой ножки пуска Гиса.
2. Гипертрофия миокарда левого желудочка
На данной ЭКГ имеются явные признаки ГМЛЖ, надеюсь вы еще помните что такое индекс Соколова-Лайона, и разумеется депрессия ST как и изменения зубца T являются вторичными к гипертрофии, это так называемая, систолическая перегрузка.
Обратите внимание!
Депрессия ST связана с ишемией, в отличии от элевации, никогда не отображает наличие проблемы в конкретной зоне миокарда. То есть, по ней невозможно провести «топическую диагностику». Следовательно, нельзя писать «ишемия в области боковой стенки» или «ишемия нижней стенки». Это грубая ошибка!
3. ЭКГ при WPW
WPW, мы его изучим в соответствующем разделе, ЭКГ представлена здесь для ознакомления. Как вы видите имеется явная депрессия ST в левых грудных отведениях.
Что касается пациентов с электрокардиостимуляторами (стимуляция из желудочковой позиции), то там все подобно блокаде левой ножке пучка Гиса, комплекс QRS-T принимает форму одной из блокад ножек пучка Гиса, мы совсем скоро изучим эту темы подробно, а сейчас, упустим ее для ясности.
Итак, приступим к практике, ваша задача проста: найти депрессию (если она имеется) проверить является ли она вторичной, если — нет, то отнести ее в разряд «патологической, требующей дифференциальной диагностики (ДД)».