Урок 7 – Синусовый ритм

Теперь у нас задача посложнее – определение ритма.

Нам еще только предстоит изучить самые распространенные виды аритмий, но для начала нужно научиться отличать синусовый ритм от несинусового. Это один из первых вопросов, который вы должны задать себе при расшифровке ЭКГ!

Для этого нам нужно запомнить, записать (кому нужно) или посмотреть в «шпаргалке» признаки синусового ритма.

1. 1. Наличие во II-ом отведении, и обычно, I и AVF отведениях положительных, одинаковых по форме зубцов Р, находящихся на равном расстоянии от комплекса QRS во всех последовательных комплексах (сердечных сокращениях).
   2. Количество зубцов P равно количеству QRS.
   3. Частота сердечных сокращений от 60 до 100 в мин (все что меньше – это уже синусовая брадикардия, больше – синусовая тахикардия).
   4. Интервалы RR одинаковые или разброс полученных величин в последовательных интервалах не превышает ±10% от средней продолжительности интервалов RR. ^{Электрокардиография Мурашко, 1991 стр. 71}

Как определиь ЧСС вы уже знаете, но я еще раз напомню: При скорости ленты 50 мм/с: ЧСС = 600 / (число больших квадратов между двумя RR;  или ЧСС =3000/ (число малых квадратов).

Поупражняемся в подсчете ЧСС

ПРИМЕР ЭКГ№ 1

РАСЧЕТ: скорость движения ленты 50 мм/с,  выбираем любое отведение где есть высокие зубцы R, пусть будет II. Берем первый RR — он равняется почти 9 большим клеточкам, значит: ЧСС = 600/9 = 66 уд. в мин. Или,  RR равен 45 маленьким клеточкам, тогда: ЧСС = 3000/45 = 66 уд. в мин. Вот и все.

Как видите, цифры почти совпали с теми, что рассчитал компьютер.  На практике удобнее пользоваться специальными кардиологическими линейками. А теперь давайте усложним задачу и подсчитаем ЧСС на ЭКГ№2.

Пример ЭКГ №2

Как видите, частота ритма варьирует от 63 до 84! Как поступить в таком случае? Проще всего взять 3-4 интервала и найти среднее арифметическое, то есть: (59+64+80+84)/4 = 72 уд. в мин. Все просто. На этом, тему «ЧСС» будем считать закрытой, и мы возвращаемся к нашему плану, а именно:

Как же определить синусовый ритм?

Первым признаком синусового ритма является:

1. Наличие во II-ом отведении, и, обычно*, I и AVF отведениях положительных, одинаковых по форме зубцов Р, находящихся на равном расстоянии от комплекса QRS во всех последовательных комплексах (сердечных сокращениях).

Примите к сведенью*: В различных источниках в качестве ключевых отведений (где P должен быть положительным) вы можете встретить только отведение II, в других —  I и II, в третьих  — I+II+AVF, в четвертых говорят — во всех отведениях кроме V1-V2, III и AVR.  Проблема других отведений в том, что иногда зубцы Р в них плохо видны, что может внести путаницу. Поэтому мы договоримся следующим образом: II-ое отведение главное. Если зубцы Р хорошо выражены, то они должны быть положительными и в отведениях I, AVF, но если их там не видно, то критерий все равно соблюден. Главное чтобы P в I, AVF не были отрицательными, тогда это будет точно не синусовый ритм. 

Давайте рассмотрим пример:

Пример ЭКГ№3

Первое условие:  Как видите, в отведениях II, I, AVF четко определяются одинаковые по форме, положительные зубцы Р. Они находятся на одинаковом расстоянии от желудочкового комплекса QRS. Первое условие соблюдено! ☑

Второе условие: Количество P соответствует количеству QRS. Условие соблюдено ☑ 

Третье условие: ЧСС = 60-100 в мин. Как вы видите, частота колеблется от 68-70 в мин. Условие соблюдено☑

Четвертое условие: Интервалы RR (разница между двумя RR не превышает 10%). Что это значит? Вернемся к ЭКГ №2, ниже представлен ее фрагмент, как мы уже сказали, на ней ЧСС варьирует от 59 до 84.

Как сосчитать 10%? Если на глаз не видно, то придётся применить математику. Расчёт RR можно проводить в «мм», в «мс» или по ЧСС в отдельно взятом цикле. В данном случае, проще всего, сделать последним способом.

1. 1. 1. Вычисляем среднюю ЧСС, допустим, по первым четырем интервалам RR: (59+64+80+84)/4 ≈ 72.
      2. Вычисляем 10% от 72, что ≈ 7. 
      3. Вычисляем 10-процентный интервал —  72±7  (65-79).  Соответственно, если все циклы сердечных сокращений укладываются в интервал от 65 до 79, то условие будет соблюдено.

Как вы видите, На ЭКГ 2 разброс ЧСС находится в пределах от 59 до 84, что выходит за рамки допустимого 65 —  79, а значит, четвертое условие на этой ЭКГ не соблюдено и, по факту, такой ритм не подходит по критерии синусового. Для него есть свой отельный термин — синусовая аритмия .   

Вернемся теперь к ЭКГ №3, средняя ЧСС тут составит (по первым пяти комплексам) ≈ 68. Следовательно 10% интервал будет 68±6,8 или 61-75, у нас ЧСС колеблется от 66 до 70. Укладывается? Да!  Таким образом на ЭКГ 3  последнее, четверное условие соблюдено ☑. Со временем вы будете определять ритмичность на глаз.  Итак, мы можем с уверенностью сказать, что на ЭКГ №3 — ритм синусовый.

Хочу успокоить тех у кого возникли трудности с определением ритмичности. Во-первых, мы сейчас все повторим на практике, а во-вторых вы особо не ошибетесь если проигнорируете эту разницу. Это не самая большая ошибка в интерпретации ЭКГ.

Итак, мы рассмотрели достаточно чтобы вы начали пробовать самостоятельно определять ритм, на уровне «синусовый — не синусовый».

Рекомендую вам ознакомиться с коротким видео-уроком по теме синусового ритма и уже после этого перейти к тест заданию (QUIZ).