Урок 33 – Рубцовые изменения

Если локальный участок сердечной мышцы «выпадает» из работы (некроз, фиброз, гибернация, оглушение) это проявляется на ЭКГ появлением патологического зубца Q.

• Патологическим считается зубец Q продолжительность которого превышает 0,03 с., а амплитуда больше 1/4 зубца R. Исключением является отведение aVR.
• Изменения (патологические зубцы) должны регистрироваться в двух смежных отведениях (например V1+V2, V5+V6, AVL+I, и т.д.)
• Если подозревается патологический Q в III отведении, то он должен дублироваться в отвдении aVF и не исчезать при глубоком вдохе!
• О рубцовых изменениях нельзя судить при наличии блокады левой ножки пучка Гиса

Топическая диагностика перенесённого инфаркта идентичная определению локализации при инфаркте с элевацией ST. Толь вместо элевации должен быть зубец Q.

По сути дела это основные критерии и сейчас мы разберем их подробнее.

ПРИМЕР 1

Оценивая желудочковые комплексы замечаем более или менее выраженный зубец QIII. Проводим измерения его ширины и высоты. Как видно, его ширина приближается к 0,03 с., но не превышает норму. Также мы видим, что его амплитуда (высота) составляет 1-1,1 мм, что является менее чем 1/4 от зубца R, который равен 4,5 мм. Также мы видим что в отведении aVF характеристики зубца Q также укладываются в рамки нормы.

Таким образом, мы делаем вывод о том, что это не рубцовые изменения.

ПРИМЕР 2

Это уже совсем другой  QIII + AVF . После измерений, мы видим, что его амплитуда не то чтобы была 1/3 или 1/2 R, а почти равна ему — это не норма. Кроме того, продолжительность (ширина) 0,04 с, так же выходит за рамки нормы. В смежном отведении aVF, зубец Q также является патологическими —  имеет высоту 1/3 R и ширину около 0,04 с. Это дает нам полное право подозревать наличие рубцовых изменении задней стенки, именно за эту область отвечают данные  отведения.

ПРИМЕР 3

Первые комплексы зарегистрированы с небольшой помехой, поэтому обращаем внимание на второй и третий комплексы в отведениях V1-V3. В красной рамке приведен пример, как они должны выглядеть в норме.

Морфология V1 здесь не очень отличается от нормы, а вот V2 и V3 все выглядит иначе — отсутствуют зубцы R. После короткой изолинии, следующей за зубцом Р, начинается глубокий отрицательный зубец (которой как вы знаете, называется Q). Зубец Q зазубренный, что характерно для рубцовых изменений. Более внимательные уже заметили, что в отведении V4 также присутствует «патологический Q». Если его тщательно измерить, то его параметры будут выходить за пределы нормы. Кроме того, в данном отведении не должно быть такого явного Q.

Таким образом здесь речь идет о рубцовых изменениях передне-перегородочной области.

ПРИМЕР 4

Здесь мы видим похожую картину, только зубцы Q V1-V6 настолько выраженные, что это может сбить с толку.

После зубца P следует сразу отрицательный зубец, который не может быть ничем иным кроме как — зубцом Q. Здесь зубец Q является патологическим (учитывая продолжительность и амплитуду). То есть,  речь о рубцовых изменениях в передне-перегородочно-верхушечной области. То, что в отведении V6, I, AVL рубцовые изменения отсутствуют не позволяет говорить о боковой локализации.

Аневризма левого желудочка на ЭКГ*

Еще одним важным нюансом, без которого нельзя раскрыть тему рубцовых изменений — это «постинфарктная аневризма левого желудочка».

Ее основным признаком является наличие элевации сегмента ST в отведениях, где имеются рубцовые изменения (патологические зубцы Q). В отличие от элевации при инфаркте, такая элевация не исчезает после разрешения инфаркта миокарда, то есть — существует постоянно.

Нужно сказать, что отличить аневризму от зоны акинезии (участка сердца который не сокращается) на ЭКГ невозможно. Но в эру, когда УЗИ сердца еще не появилось или было недоступным, описанные выше изменения связывали исключительно с аневризмой. Мы не будем ничего менять чтобы не вносить путаницу, принимаем это определение, но с вышеупомянутой поправкой, и будем использовать термин «аневризма» при дальнейшей расшифровке ЭКГ.

Ниже приведена типичная ЭКГ с «аневризмой левого желудочка в области верхушки».

ПРИМЕР 5

Говоря о теме рубцовых изменений нельзя не упомянуть такую патологическую находку, как «отсутствие прироста зубов R в грудных отведениях». Как известно, амплитуда зубцов R должна нарастать в от V1 до V4, а затем уменьшаться. Считается, что если этот прирост исчезает, то даже при отсутствии зубцов Q вы имеете право заподозрить перенесенный инфаркт. Как это выглядит на практике?

ПРИМЕР 6

На этой ЭКГ вы видите, что амплитуда зубца R нарастает очень слабло от отведения V1 до V4, а ведь в V4 она должна быть максимальной. Обратите внимание, что подобная находка не всегда связана с перенесенным инфарктом, а к примеру: неправильное положение электродов, передне-левый полублок, повороты верхушки сердца (обычно после операций).

На этом тему рубцов можно было бы закрыть, но есть тут один нюанс, есть такая штука как «Позиционный зубец Q» и сейчас мы разберем эту тему, а уже потом будут задания.