Урок 37 – ЭКГ у пациентов с ЭКС

Сегодня пациенты с искусственным водителем ритма не являются экзотикой, и врачам нужно учиться шифровать ЭКГ таких пациентов. Для врачей общей практики это не сложно, я не ставлю перед вами задачу определять определять правильность работы кардиостимулятор (ЭКС). Для вас досочно будет распознавать сам факт присутствия ЭКС и знать его влияние на формирования ЭКГ.  Отличительной особенностью таких ЭКГ является наличие, так называемых, «спайков ЭКС», они выглядят как узкие волны абсолютно не похожие на все остальные зубцы ЭКГ. В зависимости от режима ЭКС, она может достигать 0,02-0,06 с, а амплитуда варьировать от почти незаметной, до 15-20 мм. В рамках данного курса я ставлю перед вами  три задачи:

1. Понять где расположен стимулирующий электрод в предсердии, желудочке или и там и там, если кардиостимулятор двух- или трехкамерный.

2. Навязывает ли кардиостимулятор возбуждение или работает «неверно».

3. Постараться определить фоновый ритм.

Если не углубляться в «дебри», то для начинающих можно сформулировать следующие положения:

1. В норме после спайка всегда следует ответ предсердий или желудочков, так мы понимаем что кардиостимулятор навязывает ритм, то есть: после каждого спайка «картинка» ЭКГ всегда идентична. Если это так, то вы можете не волноваться. Обычно на таких ЭКГ не должно быть отдельно стоящих спайков, после которых регистрируется длительная изолиния. Тем не менее вы должны знать о том, что современные кардиостимуляторы имеют сложные алгоритмы работы и иногда могут временно отключаться для проверки наличия спонтанного ритма, менять вольтаж сайков, подбирая оптимальную мощность, изменять режимы стимуляции, поэтому без помощи специалиста вам будет непросто разобраться.

2. В зависимости от того какой отдел сердца возбуждается после спайка, можно определить локализацию стимулирующего электрода (-ов). Если электрод стимулирует только желудочки (однокамерный ЭКС), то нужно поискать, что является водителем ритма для предсердий, обычно это или синусовый ритм или фибрилляция/трепетание предсердий или ритма предсердий может не быть вовсе, то есть арест синусового узла.

3. Учитывая что ЭКС работающий из желудочковой позиции обычно приводит к значительной деформации комплексов, то мы ничего больше не можем сказать кроме как: ЭКС работает или нет. В заключении обычно пишем, к примеру так: «Ритс ЭКС … в мин» или «Ритм для предсердий синусовый, для желудочков ритм ЭКС … в мин». Обычно больше добавить нечего.

Мы не будем в этом курсе вдаваться в подробности интерпретации таких ЭКГ, хочу чтобы вы просто научились узнавать ритм ЭКС и не пугаться таких записей.

Ниже рассмотрим несколько типичных примеров ЭКС с ИВР.

▼ ЭКГ 1 ▼

На данной записи мы видим спайки ЭКС, после которых возникает небольшая волна похожая на зубец Р, которая одинакова во всех комплексах, происходит возбуждение предсердий.  Таким образом можно говорить о том, что скорее всего у пациента однокамерный ЭКС и в данном случае, ЭКС стимулирует только предсердия, после чего импульс идет своим нормальным ходом — через АВ узел к желудочкам. Так как желудочки возбуждаются в обычном режиме — сверху вниз комплекс QRS не деформирован. Поэтому расшифровка подобной записи с мало чем отличается от любой другой ЭКГ.

▼ ЭКГ 2 ▼

Здесь мы видим спайки ЭКС, после которых сразу возникает деформированный желудочковый комплекс. То есть, здесь ЭКС стимулирует желудочки, при этом импульс идет снизу вверх в результате чего желудочковый комплекс сильно деформирован,  это не позволяет нам расшифровать ЭКГ по стандартному плану (мы не можем оценить сегмент ST-T, блокады, гипертрофию желудочков). Ритм для предсердий на таком коротком отрезке оценить сложно, но мы не видим никаких зубцов Р. Обратите внимание по последние два комплекса — они возникли спонтанно, без участия ЭКС. Вероятно ЭКГ настроен на базовую частоту 75, как только появился спонтанный ритм, ЭКС отключился (в нем нет необходимости).  Эти два комплекса и есть «родной» ритм и там четко просматриваются волны f.  Теперь все становится понятным, вероятно это пациент с синдромом  слабости синдромом слабости синусового узла, а именно «тахи-бради». То есть, периодически возникал арест синусового узла с брадикардией, чередующийся с «быстрой» фибрилляцией предсердий.

Заключение будет выглядит коротко: «Ритм ЭКС 75 в мин, однокамерная стимуляция из желудочковой позиции. Вероятно фибрилляция предсердий».

▼ ЭКГ 3 ▼

Здесь мы видим работу двухкамерного ЭКС, то есть ЭКС сначала стимулирует предсердия имитирует задержку в АВ узле, а затем стимулирует желудочки. По сути дела, здесь мы видим комбинацию ЭКГ 1 и ЭКГ 2. Мы нигде не видим зубцов Р, следовательно это либо синдром слабости синусового узла. Кроме того если возникла необходимость устанавливать двухкамерный ЭКС, значит есть проблема с АВ проводимость, то есть была еще и полная АВ блокада. Но это только догадки. Заключение выглядит так: «Ритм ЭКС 60 в мин, двухкамерная стимуляция»