Гипертрофия левого желудочка (ГМЛЖ)

Согласно действующим международным рекомендациям, для диагностики ГМЛЖ по ЭКГ используют всего два критерия: Индекс Соколова-Лайона (ИСЛ) и Корнельское вольтажное произведение (КВП). Недавно был добавлен критерий по вольтажу зубцов R в отведении AVL. Разумеется, в литературе встречается более двух десятков других критериев, но их специфичность невероятно низкая, хотя некоторые из них мы все же рассмотрим.

Почему индекс Соколова-Лайона и Корнельское вольтажное произведение такие особенные? Дело в том, что до недавнего времени, их наличие почти в 100% свидетельствовало о ГМЛЖ. Но дополнительные работы показали, что их специфичность гораздо ниже чем предполагалось. Кроме того чувствительность ИСЛ и КВП составляет всего 32% и 54% соответственно, что не позволяет их использовать как инструмент для исключения ГМЛЖ. Поэтому я рекомендую вам относиться к критериям с осторожностью и только после проведения УЗИ сердца делать соответствующие выводы.

Для того чтобы вас не путать, мы разделим критерии ГМЛЖ на количественные (это те которые можно измерить, как ИСЛ или КВП) и качественные, сюда относят в основном смещение переходной зоны, но обо всем подробнее дальше.

Индекс Соколова-Лайона (ИСЛ)

• Индекс Соколова-Лайона (ИСЛ) = SV1 (мм) + RV5 (мм).

Норма: Менее 35 мм. Но некоторые авторы (например Мурашко) указывают, что у лиц моложе 40 лет ИСЛ может быть в норме до 45 мм. 

Чтобы определить этот индекс необходимо суммировать амплитуду (глубина) зубца SV1 с амплитудой (высота) RV5. Полученная цифра, выраженная в миллиметрах, и будет индексом.

Корнельское вольтажный индекс (КВИ)

• RaVL+SV3 >28 мм у мужчин.
• RaVL+SV3 >20 мм у женщин.

Корнельское вольтажное произведение (КВП)

• (КВП) = [RaVL(мм) + SV3 (мм)] × QRS (мс). Норма: менее 2440 мм/мс.

Корнельское вольтажное произведение рассчитывается чуть сложнее: необходимо продолжительность комплекса QRS, выраженную в миллисекундах, умножить на сумму R-aVL(мм) + S-V3 (мм). Сложность заключается в том, что приходится умножать большие числа и без калькулятора не обойтись. Если полученное значение превышает 2440, то речь идет о ГМЛЖ. Я не рекомендую вам им пользоваться, это не удобно

RaVL

Если зубец R в aVL ≥ 11 мм, то можно предположить наличие гипертрофии миокарда левого желудочка, но этот признак не очень специфичны.

КАЧЕСТВЕННЫЕ КРИТЕРИИ

• RV4 < RV5 > RV6 или RV4 < RV5 < RV6 — смещение переходной зоны влево

Теперь мы обсудим критерий ГМЛЖ определяющийся по динамике зубца R в грудных отведениях. Дело в том, что в норме суммарный вектор возбуждения направлен в сторону верхушку, поэтому наиболее высокий зубец R будет регистрироваться в отведении V4. В случае гипертрофии, (но не всегда) вектор смещается влево, частично за счет утолщения боковой стенки левого желудочка, а частично — из-за изменения границ и поворота сердца. Из-за этого, максимальный R появляется не в V4 отведении, как это бывает в норме, а — в отведениях V5 или V6.

Многие кардиологи «старой закалки» считают этот признак самым главным, однако, это не так. Причина кроется в том, что кардиологи привыкли видеть перед собой ЭКГ больных людей у которых гипертрофия присутствует в разы чаще чем у здоровых лиц (не обращающихся к врачам). И если обследовать всю популяцию, то ошибочный вывод о наличии ГМЛЖ будет сделан у каждого второго пациента с такими изменениями на ЭКГ. Так что, будьте внимательны с этим критерием, высока вероятность ложноположительного диагноза.

СИСТОЛИЧЕСКАЯ ПЕРЕГРУЗКА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Отдельным понятием в разделе ГМЛЖ является «систолическая перегрузка левого желудочка» в зарубежной литературе LVH STRAIN . Нужно сказать, что на самом деле, желудочек не испытывает какой-то острой перегрузки ни в момент регистрации ЭКГ, ни в течении другого периода времени. Бывают ситуации, когда у человека с АД 150/90 мм рт.ст. мы видим «систолическую перегрузку», а у других, даже при давлении 220/120 мм рт.ст., нет и намека на подобные изменения. Кроме того, нормализация АД никогда не приводила к исчезновению «перегрузки».

Систолическая перегрузка как ЭКГ явление, возникает в случае выраженной гипертрофии, что приводит к нарушению хода реполяризации. Сейчас мы не будем вдаваться в детали, главное чтобы вы понимали значение этого термина и не путали гемодинамику с электрической активностью.

Как же проявляется этот «феномен»? А проявляется он в виде специфических изменений ST-T в области боковой стенки левого желудочка — депрессия сегмента ST и инверсия зубца T, обязательно в сочетании с высокими зубцами R или положительными критериями ГМЛЖ (ИСЛ или КВИ). Чуть ниже мы рассмотрим такую ЭКГ.

В заключение стоит отметить, что на мой (и не только мой) взгляд, при наличии положительных критериев ИСЛ и КВИ нужно говорить о «количественных признаках» гипертрофии, тогда как смещение переходной зоны влево, следует называть «качественными признаками» гипертрофии. Именно такие два варианта ответов вы получите в последующих тестовых заданиях.

Ограничения критериев, ВАЖНО! ВАЖНО! ВАЖНО!

1. При наличии полной или неполной блокады левой ножки критерии НЕ работают!

2. При наличии полной блокады правой ножки критерии НЕ работают!

3. При наличии рубцовых изменений критерии НЕ работают!

4. Если критерии отрицательные, это НЕ означает, что гипертрофии нет! Низкая чувствительность.

Попытка выявить гипертрофию миокарда левого желудочка игнорируя пункты 1-3 является ошибкой, которую, тем не менее, допускают и кардиологи!

Ну что, посмотрим как все это выглядит на практике.

ПРИМЕР 1

На данной ЭКГ можно увидеть почти все критерии гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ).

1. Индекс Соколова-Лайона (ИСЛ) = SV1 (19 мм) + RV5 (22 мм) = 41 мм (норма до 35 мм) — Признак ГМЛЖ. 
2. Корнельское вольтажный индекс (КВИ) = RaVL+SV3 = 23  мм (норма до 28 мм у мужчин и до 20 мм у женщин). — положительный если речь идет о женщине. 
3. Корнельское вольтажное произведение (КВП) = [RaVL(13 мм) + SV3 (10 мм)] × QRS (100 мс) = 2300 мс*мм (норма до 2440 мс*мм).
4. RaVL > 11 мм. Признак ГМЛЖ. 
5. Смещение переходной зоны — RV4 < RV5 < RV6. — Качественный* признак ГМЛЖ.
6. Систолическая перегрузка — видим депрессию ST в V5 и V6 и двухфазные, преимущественно отрицательные, Т, то есть, нарушение процессов реполяризации.

Возникает закономерный вопрос: как относиться к такой ЭКГ и как ее описать? Учитывая что. как минимум один из количественных критериев превышает норму вы смело можете писать о наличии признаков ГМЛЖ и если хотите быть совсем «правильным/правильной» добавьте название соответствующего критерия.

ПРИМЕР 2

На это данной ЭКГ отсутствуют общепринятые критерии гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ).

• Индекс Соколова-Лайона (ИСЛ) = SV1 (7 мм) + RV5 (12 мм) = 19 мм (норма до 35 мм)
• Корнельское вольтажный индекс (КВИ) = RaVL+SV3 = 4  мм (норма до 28 мм у мужчин и до 20 мм у женщин).
• Корнельское вольтажное произведение (КВП) = [RaVL(0 мм) + SV3 (4 мм)] × QRS (80 мс) = 320 мс*мм (норма до 2440)

Но имеется

• Смещение переходной зоны — RV4 < RV5 > RV6, то есть присутствуют качественные признаки ГМЛЖ, вы можете это написать в виде «диагноза», но более корректным будет просто указать, что имеется смещение переходной зоны RV4 < RV5 > RV6 и все!

Гипертрофия миокарда правого желудочка

Гипертрофия правого желудочка выявляемая по ЭКГ имеет гораздо меньшее клиническое значение чем гипертрофия левого желудочка. ЭКГ критерии гипертрофии ПЖ не столь надежны и они могут здорово запутать начинающих «шифровальщиков», но тем не менее мы не может просто выбросить этот раздел, поэтому приступим.

Начнем с критериев:

• Смещение электрической оси вправо угол альфа более +110° то есть это выглядит как задне-нижний полублок.
• Зубец R(V1) > 7 мм при этом R/S отношение > 1.
• QRS < 120 мс.
• Желудочковый комплекс в отведениях V1 V2, может быть подобен блокаде правой ножки пучка Гиса или имеется глубокий Q в отведении V1.
• Глубокие зубцы S в отведениях V5, V6 где их в норме быть не должно вообще.

Почему может быть путаница.

Не существует ни одного специфического критерия.

1. Смещение оси может наблюдаться и без ГМПЖ.

2. Критерии будут всегда положительными при наличии полной блокады правой ножки пучка Гиса.

3. Пожалуй, зубец Q в отведении V1 — это специфично, но такой зубец может оказаться рубцом.

Для быстрого «скрининга» гипертрофии правого желудочка я вам рекомендую следовать следующему правилу:  Если видите R (V1) более 7 мм и к тому же есть задне-нижний полублок нужно подумать о ГМПЖ.

ПРИМЕР 3

Эта ЭКГ наглядно демонстрирует все критерии ГМПЖ.