Урок 21 – Блокада левой ножки Пучка Гиса

Как вы знаете, или теперь узнаете, ствол пучка Гиса разделяется на правую и левую ножки, последняя, в свою очередь, делится, еще минимум, на две: переднюю (передне-левую) и заднюю (задне-нижнюю).

Мы начнем с блокады левой ножки (БЛНПГ).  Если блокада возникает до разветвления левой ножки на ветви, то речь идет о блокаде всей ножки, если на уровне ветвей — то о блокаде передне-левой ветви (передне-левый полублок или гемиблок) или задне-нижней ветви или (задне-нижний полублок или гемиблок).

Начнем с блокады «всей» ножки она бывает полной и неполной.

Обратите внимание! 

В соответствии с рекомендациями, для измерения ширины QRS (а именно на этом основана вся диагностика блокады ножек пучка Гиса) следует выбирать то отведение, где QRS наиболее широкий. Известно что в грудных отведениях ширина QRS, обычно, на 0.01-0.02 с, больше чем в отведениях от конечностей

ПОЛНАЯ БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА (ПБЛНПГ)

Признаки этой блокады знают все студенты: буква «М» в отведениях V5-V6. В общем-то, годится, но у этой «М» есть более точные характеристики, в частности, нас интересует продолжительность (ширина) желудочкового комплекса QRS*. Критерии следующие:

• Продолжительность QRS ≥ 0,12 с.
• Наличие в отведениях V5, V6, I, aVL уширенных, деформированных, желудочковых комплексов с расщепленной или широкой вершиной (наша любимая «М»).
• В отведении V1-V2, наличие глубокого зубца S.
• Отсутствие зубца Q в отведениях V5, V6.
• Время внутреннего отклонения > 60 мс в отведениях V5, V6.  (этот критерий используется редко, мы его упустим для ясности).

Этих критериев, в принципе достаточно, но из-за того, что блокада левой ножки пучка Гиса оказывает очень существенное влияние на сегмент ST и зубцы Т, важно запомнить еще несколько, так сказать, сопутствующих признаков:

1. Наличие в отведениях V5, V6, I, aVL дискордантного к QRS смещения сегмента ST (депрессия) и отрицательных или двухфазных, асимметричных зубцов Т.
2. Наличие элевации ST в отведениях V1-V2.

ЭКГ 1

Пояснения к ЭКГ 1:  здесь имеются все, перечисленные выше, признаки ПБЛНПГ. QRS деформирован и уширен (0,12 с) с расщеплением вершины. В отведении V1-V2, наличие глубокого зубца S. Отсутствие зубца Q в отведениях V5, V6. В отведениях V5, V6, I, aVL зубец Т отрицательный и имеется депрессия ST. ST-T дискордантный по отношению к QRS («вывернут» в противоположную сторону от QRS). Есть небольшая элевация ST V1-V2, но тут она не очень показательная.

ЭКГ 2

Пояснения к ЭКГ 2: Это, тоже, классический случай блокады, есть все признаки приведенные выше.

НЕПОЛНАЯ БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА (НБЛНПГ)

Диагностика неполной блокады левой ножки пучка Гиса представляет определенную трудность, так как требует попутного исключения двух патологий, которых мы еще не изучали (гипертрофии миокарда левого желудочка и нарушений процессов реполяризации ишемического характера). Тем не менее мы все же дадим определение этой блокаде.

Итак, основные признаки неполной блокады ЛНПГ являются

1. Продолжительность комплекса QRS от 0,11 до 0,12 с.

2. Отсутствие в отведениях V5, V6 зубцов q.

3. Нередко, смещение сегмента ST вниз с асимметричным отрицательным Т.

4. Увеличение время внутреннего отклонения более 0,06 с.

С первыми тремя пунктами все более или менее понятно. А что такое внутреннее отклонение? Сейчас посмотрим на иллюстрации. По сути — это интервал от начала зубца R до его вершины. В норме зубец R более похож на равнобедренный треугольник, при увеличении времени внутреннего отклонения, его восходящее колено становится более пологое, а нисходящее более крутое. В принципе, это можно увидеть и на глаз, но лучше всегда проводить измерение линейкой.

На иллюстрации изображен желудочковый комплекс в отведении V6 при неполной блокаде левой ножки пучка Гиса, маркерами отмечено внутренне отклонение. Треугольник, как бы, «завален» вправо.

А так это выглядит в жизни.

▼ ЭКГ 3 ▼

Блокаду левой ножки мы разобрали, но, как мы упоминали ранее, иногда блокируется не вся ножка целиком, а — только её разветвления, об этом и поговорим в следующем уроке.