Урок 4 – Интервалы и сегменты
Перед вами типичный нормальный комплекс ЭКГ.
В нём можно выделить основные элементы: сегменты и интервалы.
Сегмент — это участок между концом одного зубца и началом следующего.
Интервал — тут всё сложнее, это участок между двумя определёнными точками.
Глядя на эту схему, создаётся впечатление, что всё понятно, но когда дело доходит до настоящей ЭКГ, сразу возникают вопросы. Поэтому давайте смотреть, как это выглядит в жизни.
Пример
Разберем данный фрагмент ЭКГ. Для начала нужно провести изолинию, со временем вы сможете делать это на глаз, но для начала используйте линеку.
Изолинию не всегда можно провести идеально из-за технических погрешностей. В данном случае, мы проводим ее приблизительно так:
И вот теперь мы ищем все те важные сегменты и интервалы, о которых мы говорили раньше. Я увеличу немного картинку, но пусть вас это не путает — это фрагмент той же ЭКГ.
Этот комплекс классический, на нём есть почти все элементы ЭКГ, представленные на схеме. Но даже здесь возникают некоторые вопросы.
Где сегмент PR (PQ)? Он настолько незначительный, что даже на увеличенной схеме его будет трудно как-то выделить. Но он нечасто используется на практике, так что о нём можете не волноваться сейчас.
Сегмент ST: где его конец? Из-за того что он приподнят (элевация) над изолинией, точно определить, где начинается зубец Т, невозможно. Можно попытаться визуально продолжить зубец Т до изолинии, но, по большому счёту, это не столь важно. Для анализа сегмента ST важна только его первая часть, если быть точным — первые 0,06 с, что на данной ЭКГ составляет первые 3 мм.
Почему интервал PQ (PR) измеряется от начала зубца P до начала Q, тогда как интервал QT — от начала Q до конца Т? Ответ: это связано с определенными электрофизиологическими процессами, которые отображают эти интервалы.
Давайте разберём ещё один пример «из жизни».
Проведем изолинию
И снова мы ищем все те важные сегменты и интервалы, о которых мы говорили раньше. Я увеличу немного картинку, но пусть вас это не путает — это фрагмент той же ЭКГ. 
Ну что скажете? Тут-то всё ясно? Или нет? Самые внимательные уже заметили нюансы.
А где тут зубец Q? А его нет, мы об этом уже говорили в предыдущем уроке.
Но как тогда определить интервал QT? Всё просто: начинаем от начала зубца R в таком случае.
Почему у зубца S восходящее колено не дотянуло до изолинии? Ведь только тогда можно сказать, что это полноценный зубец. Не так мы это видели на схеме. А дело в том, что точка сцепления зубца S с сегментом ST (точка J) расположена ниже изолинии — так бывает. Да, никто не обещал, что будет просто.
А теперь выдохните и не волнуйтесь: на этом все сюрпризы закончились, и мы их все обсудим в процессе прохождения этого курса.
Сейчас запомните следующее: в интервалах мы оцениваем продолжительность (в миллисекундах, мс или секундах), а в сегментах нас интересует только их расположение относительно изолинии (выше — элевация, ниже — депрессия, и она оценивается в миллиметрах).
Давайте оценим все интервалы и сегменты на последнем фрагменте ЭКГ по тем маркерам, которые я уже установил. Когда перед вами будет бумажная ЭКГ, вы просто сможете приложить к ней линейку, но тут вам придётся немного потыкать пальцем по экрану и напрячь зрение.
Обратите внимание, что скорость движения ленты — 50 мм/с, то есть 1 мм — это 0,02 с.
Интервал PR — 9 мм (маленьких клеточек). Значит, интервал PR = 9 мм × 0,02 с = 0,18 с, или 180 мс.
Сегмент PR расположен ниже изолинии, имеется депрессия чуть менее 1 мм. Точное измерение депрессии для этого сегмента не так важно, а элевация почти не встречается.
Продолжительность QRS (правильнее говорить «желудочкового комплекса») составляет чуть меньше 5 мм, то есть: 5 × 0,02 = 0,1 с, или 100 мс, что является нормой.
Что касается сегмента ST, как вы помните, важно его положение относительно изолинии (элевация или депрессия) — скоро мы поговорим об этом подробнее. Здесь он «лежит» на изолинии. Степень отклонения от изолинии, измеряемая в миллиметрах, является краеугольным камнем диагностики ишемии и инфаркта.
Интервал QT в данном случае измеряется от начала зубца R и составляет 21 мм (21 маленькую клеточку), следовательно, интервал QT = 21 × 0,02 = 0,42 с, или 420 мс.
Кстати, об интервале QT!
Это очень важный интервал: его укорочение или удлинение может существенно увеличивать риск аритмий и внезапной смерти! Его продолжительность сильно зависит от частоты сердечных сокращений (ЧСС): чем она выше, тем QT должен быть короче, и наоборот. Поэтому для его правильной оценки мало просто измерить его линейкой — нужно также сделать коррекцию по ЧСС. Этот показатель называется QTc. Он вычисляется по формулам (их существует несколько), но мы возьмём самую простую: QTc = QT / √(RR).
Пример ЭКГ 1
Кажется, что QT = 0,46 c — это показатель, почти выходящий за границу нормы (норма у мужчин — до 0,46 с), но давайте проведём коррекцию: QTc = QT / √(RR). QTc = 0,46 / √(1,52) = 0,46 / 1,23 = 0,37 с. То есть QTc равен всего 0,37 с, а это абсолютно нормальное значение. Всё из-за того, что речь идёт об ЭКГ с брадикардией.
Пример ЭКГ 2
А здесь всё наоборот: кажется, что QT — всего 0,33 с, что даже меньше нормы, но после расчётов получаем: QTc = 0,33 / √(0,56) = 0,33 / 0,75 = 0,44 с. А это абсолютно нормальное значение. Всё из-за того, что речь идёт об ЭКГ с тахикардией. Именно поэтому при расчёте этого интервала нужно ориентироваться не на фактический интервал QT, а на QTc!
Итак, лучший способ разбираться в этой каше, которую мы заварили, — это сделать задание для самоконтроля. Но требования будут жёсткими: хочу, чтобы вы положили перед собой «листик-шпаргалку» и не просто измеряли интервалы, а начинали интерпретировать полученные данные. Вы ведь человек с медицинским образованием, а не первоклассник, который впервые увидел линейку :). Итак, приступаем.