Урок 4 – Интервалы и сегменты

Перед вами типичный, нормальный комплекс ЭКГ.

В нем можно выделить основные элементы: сегменты и интервалы.

• Сегмент — это участок между концом одного зубца и началом следующего.
• Интервал —  тут все сложнее, это участок между двумя любыми произвольными точками.

Глядя на эту схему, создается впечатление, что все понятно, но когда дело доходит до настоящей ЭКГ, сразу возникают вопросы. Поэтому давайте смотреть как это выглядит в жизни

Пример

Вот фрагмент ЭКГ, для начала нужно провести изолинию, со временем вы сможете делать это на глаз.

Изолинию не всегда можно провести идеально из-за технических погрешностей. В данном случае, мы проводим ее приблизительно так:

И вот теперь, мы ищем все те важные сегменты и интервалы о которых мы говорили раньше. Я увеличу немного картинку, но пусть вас это не путает, это фрагмент той же ЭКГ.

Этот комплекс классический, на нем есть почти все элементы ЭКГ, представленые на схеме. Но даже здесь есть некоторые вопросы.

1. Где сегмент PR (PQ)? Он настолько незначительный, что даже на увеличенной схеме его будет трудно как-то выделить, но он не часто используется на практике, так что о нем можете не волноваться сейчас.
2. Сегмент ST, где его конец? Из-за того что он приподнят (элевация) над изолинией точно определить где начинается зубец Т невозможно. Можно попытать визуально продолжить зубец Т до изолинии, но, по большому счету, это не столь важно. Для анализа сегмента ST важна только его первая часть, если быть точным, первые 0,06 с, что на данной ЭКГ составляет первые 3 мм.
3. Почему интервал PQ(PR) измеряется от начала зубца P до начала Q, тогда как интервал QT — от начала Q до конца Т?  Ответ: когда-то так решили и вам с этим теперь жить!

Давайте еще один пример «из жизни».

Проведем изолинию

И теперь ищем все те важные сегменты и интервалы о которых мы говорили раньше. Я увеличу немного картинку, но пусть вас это не путает, это тот же фрагмент ЭКГ.

Ну, что скажете? Тут-то все ясно? Или — нет?  Самые внимательные уже заметили нюансы.

1. А где тут зубец Q? А его нет, мы об этом уже говорили в предыдущем уроке. Но как тогда определить интервал QT? Все просто, начинаем от начала зубца R в таком случае.
2. Почему у зубца S восходящее колено не дотянуло до изолинии, ведь только тогда можно сказать, что это полноценный зубец? Не так мы это видели на схеме. А дело в том, что точка сцепления зубца S c сегментом ST (точка j) расположена ниже изолинии, так бывает. Да, никто не обещал что будет просто.

А теперь выдохните и не волнуйтесь, на этом все сюрпризы закончились, и мы их все обсудим в процессе прохождения  этого курса.

Сейчас запомните следующее: 

В интервалах мы оцениваем продолжительность (в миллисекундах., мс или секунах) , а в сегментах нас интересует только их расположение относительно изолинии (выше — элевация, ниже — депрессия и она оценивается в миллиметрах)

Давайте оценим все интервалы и сегменты на последнем фрагменте ЭКГ, по тем маркерам, которые я уже установил. Когда перед вами будет бумажная ЭКГ, вы просто сможете приложить к ней линейку, но тут вам придется немного потыкать пальцем по экрану и напрячь зрение.

Обратите внимание, что cкорость движения ленты 50 мм/сек, то есть 1 мм это 0,02 с. 

• Интервал PR — 9 мм (маленьких клеточек). Значит интервал PR=9 мм × 0,02 с = 0,18 с или 180 мс.
• Сегмент  PR— расположен ниже изолинии, имеется депрессия чуть менее 1 мм. Точное измерение депрессии для этого сегмента не так важно, а элевация почти не встречается.
• Продолжительность QRS, правильнее говорить «желудочкового комплекса», составляет чуть меньше 5 мм, то есть: 5× 0,02 = 0,1 с или 100 мс, что является нормой.
• Сегмент ST, как вы помните, важно его положение относительно изолинии (элевация или депрессия) скоро мы поговорим и об этом подробнее. Здесь он «лежит» на изолинии. Степень отклонения от изолинии, измеряемая в миллиметрах, является краеугольным камнем диагностики ишемии и инфаркта.
• Интервал QT — в данном случае, измеряется от начала зубца R, составляет 21 мм (21 маленькая клеточка), следовательно, интервал QT =  21 × 0,02 = 0,42 с или 420 мс.

Кстати, об интервале QT!

Это очень важный интервал, его укорочение или удлинение может существенно увеличивать риск аритмий и внезапной смерти! Его продолжительность сильно зависит от частоты сердечных сокращений (ЧСС), чем она выше, тем QT должен быть короче и — наоборот. Поэтому, для его правильной оценки мало просто измерить его линейкой, нужно также сделать коррекцию к ЧСС, этот показатель называется QTс. Он вычисляется по формулам (их есть несколько) но мы возьмем самую простую.  QTc = QT/√(RR).

Пример ЭКГ 1

Кажется, что QT=0.46 c, это показатель почти выходящий за границу нормы (норма у мужчин до 0,46), но давайте проведем коррекцию. QTc = QT/√(RR). QTc = 0,46/√(1,52). =0,46/1,23=0,37 с. То есть, QTc равен всего 0,37 с. А это абсолютно нормальное значение. Все из-за того, что речь идет о ЭКГ с брадикардией.

Пример ЭКГ 2

А здесь все наоборот, кажется что QT всего 0,33 с, что даже меньше чем нормы, но после расчетов. QTc = 0,33/√(0,56). =0,33/0,75=0,44 с. А это абсолютно нормальное значение. Все из-за того, что речь идет о ЭКГ с тахикардией. Именно поэтому при расчете этого интервала, нужно ориентироваться не на фактиеский интервал QT, а — на QTс!

Итак, лучший способ разбираться в этой каше, которую мы заварили, — это сделать задание для самоконтроля, но требования будут жесткими: хочу чтобы вы поклали перед собой «листик-шпаргалку» и не просто измеряли интервалы, а —  начинали интерпретировать полученные данные. Вы ведь человек с медицинским образованием, а не — первоклассник, который впервые увидел линейку :). Итак, приступаем.