Урок 20 – АВ блокада III степени

При АВ блокаде III степени импульс от предсердий не проводится через АВ узел вообще. Работа желудочков, в таком случае, обеспечивается нижележащим, резервным водителем ритма, чаще всего, системой ножек пучка Гиса, реже, самим АВ узлом.

Получается, что при АВ блокаде III степени предсердия работают в своем ритме, а желудочки — в своем, что называется диссоциацией. На ЭКГ при этом присутствуют зубцы Р, следующие в своем, постоянном, ритме и отдельно желудочковые комплексы (как правило, уширенные, деформированные с частотой  не более 30-40 в мин). Они абсолютно никак не связанные с зубцами Р. Иногда Р наслаиваются на QRS или зубцы Т.

Обратите внимание, что частота желудочковых сокращений редко превышает 40-45 в минуту, так как нижележащие резервные водители ритма не способны генерировать импульсы с большей частотой. Кроме того, желудочковый комплекс практически всегда деформируется, как при идиовентрикулярном ритме (мы рассматривали его ранее). Редкие исключения составляют случаи, когда АВ блокада возникла на уровне АВ узла, способного генерировать несколько большую частоту. В таких случаях, комплексы QRS имеют обычную форму, так как ход деполяризации не изменяется (идет сверху-вниз), но это редкость.

Итак, основные признаки АВ блокады III степени.

Наличие на ЭКГ зубцов Р следующих в своей частоте не имеющих постоянной связи с желудочковыми комплексами, ввиду чего интервалы PQ(R) все время меняются, а волны Р периодически наслаиваются на комплекс QRS или зубец Т. Частота желудочков ритмичная (то есть интервал RR постоянный!)

Давайте просмотрим как это выглядит.

ЭКГ №1

Ход расшифровки и мыслей приблизительно таков: первым делом мы пытаемся определить ритм, для этого ищем зубцы Р, они здесь есть. Однако, комплексы QRS возникают не после каждого Р, кроме того, интервал PQ(R) широко варьирует, становится ясным, что это не просто синусовый ритм. Мы видим зубцы Р, после которых вообще нет желудочковых комплексов, это наталкивает на мысль о блокаде.

Посреди записи мы видим два зубца Р интервал между которыми 0,84 с., на глаз или с помощью линейки мы можем предположить где находятся предыдущий и последующий зубец Р, таким образом мы замечаем, что предыдущий зубец Р накладывается на комплекс QRS (он несколько отличается по форме от второго QRS в своей конечной части). Аналогичную картину мы видим уже во втором комплексе QRS, где имеется деформация зубца Т (наслоение Р на Т).Сравните Т в первом и втором комплексах QRS. Картину дополняет деформация комплексов QRS и низкий желудочковый ритм, около 30 в мин.

АВ блокада высокой степени

В заключение хотелось бы упомянуть, что существует ещё такое понятие, как АВ блокада (II) высокой степени. По сути дела, она выглядит как блокада III степени, но периодически зубец P, все же, оказывается связан с комплексом QRS с некоторой закономерностью, например, каждый 3 (3:1) или каждый 4 (4:1). Тогда после такого Р следует нормальный по морфологии комплекс QRS. Обратите внимании, что если проводится каждый второй Р, то это еще блокада II степени Мобитц 2.

ЭКГ №3

Это АВ блокада высокой степени или «далеко зашедшая». Как видите, картинка очень похожа на предыдущие записи, только, все же, каждый третий Р проводится на желудочки, это видно из того, что интервал PR остается постоянным.

Ну что ж, теперь вы готовы попробовать выполнить задание, надеюсь вы еще не забыли предыдущий материал.

Есть еще одно новшество. Появятся «розовые или оранжевые ЭКГ пленки». До этого я старался использовать «чистые» ЭКГ высокого качества из базы данных амбулаторной клиники. Но блокады — это удел скорой помощи у меня, попросту нет такого количества материала. Кроме того вы уже кое-что усвоили и пора приучать глаз к разным лентам.

Так что вперед, прорывать 🙂 блокаду!