Урок 16 – Экстрасистолия

Это очень простая тема, но, тем не менее, в ней есть много нюансов. Поэтому, для ее успешного освоения знать только одни критерии, будет недостаточно.

Экстрасистола — это внеочередное сердечное сокращение, которое вызывается эктопическим очагом автоматизма.

В зависимости о того, где находится участок, вызвавший преждевременное возбуждение, экстрасистолы делятся на две группы

1. Суправентрикулярные (наджелудочковые).
2. Желудочковые. 

Разберем их принципиальные отличия и тогда вы сможете легче и осознано освоить критерии, особенно те,  нечастые случаи, когда критерии работают с оговорками.

Желудочковая экстрасистолия

Давайте разберем основные элементы.

Вот зубцы Р, они идут в своем ритме, и, как вы догадались, этот широкий комплекс и есть экстрасистола. Как вы видите, она никак не повлияла на синусовый узел, поэму последующее сокращение предсердий (четвертый зубец Р) появился своевременно. То есть, интервалы Р-Р одинаковые.

Зеленым, обозначенные нормальные желудочковые комплексы, ну а желудочковая экстрасистола — фиолетовым (на следующей иллюстрации) но думаю, вы ее без труда идентифицировали.

Вы, вероятно, заметили, что после экстрасистолы возникла некоторая пауза. Это произошло из-за того, что импульс из синусового узла достиг желудочков в тот период, когда те были в рефрактерном периоде, то есть они «перезаряжались» для нового сокращения. Желудочки «разрядила» экстрасистола. И только следующий Р смог возбудить (деполяризировать) желудочки в нормальном режиме (комплекс R5).

Интервал R4-R5 называется компенсаторной паузой, а интервал R3-R4 — интервалом сцепления.

Компенсаторная пауза может быть полной и неполной. Здесь она полная, так как двойной интервал нормального R-R (для наглядности я взял сумму интервалов двух предыдущих комплексов: R1—R2+R2—R3) равен интервалу R—R включающего в тебя экстрасистолу  (R3—R5).

То есть R1—R3 = R3—R5.

Это очень характерно для желудочковой экстрасистолы и является одним из критериев.

Но наличие полной компенсаторной паузы не является обязательным критерием желудочковой экстрасистолы. Пауза может быть неполной или, как на следующей иллюстрации отсутствовать совсем. В последнем случае это будет называться вставочной или интерполированной экстрасистолой.

В целом, вид желудочковой экстрасистолы очень типичный: такая себе, большая, уродливая, «загогулина» среди нормальных, привычных, узких комплексов. Она сразу бросается в глаза и обязательно отвлечет вас от правильного плана расшифровки ЭКГ 🙂 не поддавайтесь соблазну!

Терминология:

Монотопная экстрасистолия — происходящая из одного и того же очага возбуждения (определятся по интервалу сцепления).

Политопная экстрасистолия — происходящая из различных очагов возбуждения (определятся по интервалу сцепления).

Мономорфная экстрасистолия — экстрасистолические комплексы одинаковые по форме (определяется на глаз).

Полиморфная экстрасистолия — экстрасистолические комплексы разные по форме (определяется на глаз).

Интерполированная (вставочная) экстрасистола — не имеющая после себя компенсаторной паузы.

Бигеминия — о бигеминии говорят тогда, когда каждый второй (-би) комплекс на ЭКГ экстрасистолический.

Тригеминия — о тригеминии говорят тогда, когда каждый третий (-три) комплекс на ЭКГ экстрасистолический.

Квадригеминия — о квадригеминии говорят тогда, когда каждый четвертый (-квадро) комплекс на ЭКГ экстрасистолический.

Аллоритмия — общее название для бигеминии, тригеминии, квадригеминии т.д.

Спаренные желудочковые экстрасистолы или куплет — две экстрасистолы подряд.

Залповая желудочковая экстраситолия — три желудочковые экстрасистолы подряд. Если подряд следует 4 и более экстрасистол, то это называют желудочковой тахикардией.

Теперь, давайте, рассмотрим основные критерии и примеры

Основные признаки желудочковой экстрасистолы это:

1. Возникновение преждевременного комплекса QRST (раньше чем должен был появиться очередной нормальный желудочковый комплекс).

2. Перед экстрасистолой нет зубца Р, а сам экстрасистолический комплекс QRS значительно деформирован и уширен (более 0,11-0,12 с.) по типу блокады правой или левой ножки пучка Гиса (о блоках поговорим в соответствующих разделах).

3. Компенсаторная пауза, полная, но это не является постоянным признаком.

Давайте рассмотрим несколько примеров.

ЭКГ №1

Первые два комплекса имеют синусовое происхождение, третий комплекс возник преждевременно (т.е. является экстрасистолой). Кроме того, он деформирован и уширен. После экстрасистолы следует компенсаторная пауза — в данном случае полная, так как интервал между двумя нормальными комплексами (2-4), между которыми находится экстрасистола, равен двум нормальным интервалам RR.

ЭКГ №2

Первые три комплекса имеют синусовое происхождение, четвертый комплекс возник преждевременно, он деформирован и уширен. После экстрасистолы следует компенсаторная пауза — полная, так как интервал между третьим и пятым комплексами равен двум нормальным интервалам RR.

ЭКГ №3

Думаю, что эту желудочковою экстрасистолу, на данной ЭКГ, вы легко распознали. Кстати, после нее нет компенсаторной паузы,  экстрасистола, как будто, вставлена между двумя нормальными комплексами QRS. Так выглядит интерполированная или вставочная желудочковая экстрасистола.

ЭКГ №4

Каждый второй комплекс — это экстрасистола, значит речь идет о желудочковой бигеминии. Красными отрезками отмечен, так называемый, интервал сцепления (в идеале он измеряется немного по другому, но для простоты здесь изображен так). Интервал сцепления одинаковый для всех экстрасистол, а значит, экстрасистолы монотопные (происходят из одного и того же очага автоматизма). Форма или внешний вид, экстрасистол, также, одинаковые, следовательно, экстрасистолы мономорфные.

ЭКГ №5

Обратите внимание на скорость записи, она 25 мм/с!

На этой ЭКГ представлена желудочковая тригеминия, то есть, каждый третий желудочковый комплекс является экстрасистолой.

ЭКГ №6

На ЭКГ мы видим деформированные преждевременные экстрасистолические комплексы (3 и 4) следующие друг за другом. Это спаренные желудочковые экстраситололы, или куплет.

Вот и все, что вы должны знать, мы рассмотрели наиболее часто встречаемые виды желудочковой экстрасистолии. Теперь перейдем к наджелудочковым (суправентрикулярным) экстрасистолам.

Суправентрикулярная экстрасистолия

Сейчас мы говорим о суправентрикулярной экстрасистолии (СВЭ), а значит, эктопическим очагом может быть любой участок в правом или левом предсердиях, а так же АВ узел. Кроме того, к суправентрикулярной относятся экстрасистолы из ствола пучка Гиса (до отхождения правой и левой ножек пучка Гиса).

Основные признаки суправентрикулярной экстрасистолы это:
1. Возникновение преждевременного зубца Р’  и следующего за ним комплекса QRST.

2. Экстрасистолический зубец Р’ отличен от нормальных зубцов Р, может быть деформирован, двухфазным или отрицательным. При экстрасистолах из АВ узла,  P может накладываться на комплекс QRS или зубец Т, в таких случаях его не видно на записи.

3. Экстрасистолический, желудочковый комплекс QRS обычно ничем не отличается от соседних, «неэкстрасистолических QRS», но иногда может быть незначительно уширен и несколько деформирован.

4. Компенсаторная пауза неполная.

Мне очень бы хотелось не забивать вам голову некоторыми сложностями, но все же придется немного углубится, иначе вы получите неверное представление об этой теме. Дело в том, что с критериями все не так однозначно. Скажем, так, для экзаменов, вышеприведённые критерии работают отлично, но вот в жизни все не так.  Например, «узкий комплекс QRS», это не обязательный критерий по нескольким причинам:

1. Если у пациента изначально все комплексы QRS были уширены, то не стоит ждать, что при суправентрикулярной экстрасистоле он вдруг станет узким.
2. Иногда экстрасистола из предсердий может вызывать тахизависимую блокаду правой ножки пучка Гиса и тогда комплекс QRS станет широким.

С компенсаторной паузой все еще более сложно, я бы вообще предпочёл о ней не говорить, но о ней пишут все и много, не будем делать исключений. Сейчас разберем все на примерах.

ЭКГ№7

Первые три комплекса синусового происхождения. Если вы проходите этот курс последовательно, то вы уже сможете заметить, что первые два интервала P-P неодинаковые, имеется некая синусовая аритмия. Затем следует преждевременный P и вслед за ним комплекс QRST, который внешне похож на предыдущие комплексы (не уширен -менее 0,12 с, такой же по морфологии). После него следует неполная компенсаторная пауза. Видите? В интервал между 3-им и 5-ым комплексом QRS не вмещается удвоенный, нормальный интервал RR. За норму взят интервал RR второго и третьего комплексов.

Проблем в том, что компенсаторная пауза, может быть не только неполной (короче), но еще и удлиненной, например если имеется сопутствующая проблема с синусовым узлом. Вот как этом примере.

Сценарий в таком случае выглядит следующим образом: обычно суправентрикулярная экстрасистола достигая синусового узла приводит к его разрядке, следовательно синусовому узлу требуется какое-то время чтобы восстановиться. Если синусовый узел в порядке, то это происходит быстро и компенсаторная паузы будет не полной. Но если синусовый узел «болен» или экстрасистола застала его в определённую фазу, то это время может затянуться и тогда компенсаторная пауза может стать гораздо длине двух RR. Почему я этим забиваю вам голову? Я хочу, чтобы из этих примеров вы усвоили одну простую вещь: желудочковые экстрасистолы в 99% случаев не виляют на работу синусового узла и поэтому «компенсаторная пауза» всегда равна двум RR.  Если она меньше или больше — то это признак того, что экстрасистола скорее всего предсердная, конечно, при условии, что и другие критерии соблюдены. Теперь продолжим рассматривать примеры.

ЭКГ№8

Первый комплекс синусового происхождения, второй — экстрасистолический (вероятно, находится в предсердиях, так как четко визуализируется экстрасистолический положительный зубец Р’ очень похожий на нормальный Р). Как вы видите, он, несколько, накладывается на зубец Т. В дальнейшем сохраняется такая же очередность комплексов, то есть речь идет о суправентрикулярной экстрасистолии по типу бигеминии.

ЭКГ№9

Четвертый комплекс экстрасистолический, при этом, перед QRS имеется отрицательный зубец ‘Р. Это означает, что предсердия деполяризировались ретроградно (снизу-вверх), такое возможно только при локализации эктопического водителя ритма (экстрасистолы) в самом АВ узле или в непосредственной близости от него.

! Канал V1 не регистрировался по техническим причинам, но все же я включил эту показательную ЭКГ в данный курс

ЭКГ№10

Это еще одна ЭКГ, демонстрирующая вариант суправентрикулярной (в данном случае, узловой) экстрасистолы. Только тут, найти зубец ‘Р, не зная где искать, сложно. Это может показаться невероятным, но он тут есть и увидев его раз, вы будете насторожены впредь.

Эктопический очаг находится в нижних отделах АВ узла, а возможно и в стволе пучка Гиса (до разветвления ножек), так как возбуждение желудочков (QRS) начинается гораздо раньше, чем ретроградное возбуждение предсердий (отрицательный Р). Кроме того, это тот редкий 0,01% случаев, когда при наличии всех признаков суправентрикуляряной экстрасистолии, компенсаторная пауза оказывается полной.

Мое личное мнение (пусть простят все академики мира): наличие или отсутствие полной или не полной компенсаторной паузы часто не имеет никакого значения. Нужно просто понимать почему она возникает и не более того. Ориентироваться на нее при определении локализации экстрасистол вообще не стоит, она создает невероятную путницу. Ориентируйтесь на другие критерии. 

Думаю,  вы уже окончательно запутались, 🙂 самое время перейти к заданию и вы увидите, что не все так страшно.