Урок 12 – Фибрилляция предсердий (ФП)

Cубстрат аритмии: при фибрилляции предсердий (ФП) ритм задается не единым синусовым узлом, а — множественными, хаотическими очагами возбуждения, возникающими одновременно во всех частях предсердий. В результате, отсутствует координированная систола предсердий и, как следствие, отсутствуют нормальные зубцы Р. Вместо них на ЭКГ регистрируется, так называемая, волна f, мы рассмотрим её далее.

Проводимость АВ узла не страдает, поэтому желудочки сокращаются в обычном режиме. Но учитывая, что при ФП, импульс к АВ узлу каждый раз приходит с разным интервалом, интервалы желудочковых сокращений (RR) так же теряют ритмичность. Кроме того, импульс все время застает желудочки в разные фазы восстановления, что сказывается на вольтаже зубцов R , возникает их альтерация.

Таким образом, понимая механизм аритмии, мы может легко вывести основные её ЭКГ-признаки.

1. Отсутствие зубцов Р.

2. Наличие вместо зубцов Р хаотичной волны f (лучше видна во II и V1 отведениях). Но учтите, что её не всегда можно четко увидеть или дифференцировать от дрейфа изолинии.

3. Разный интервал RR.

4. Альтерация зубцов R (их различная амплитуда), непостоянный признак.

ЗАПОМНИТЕ и ПОЛЬЗУЙТЕСЬ! Если вы видите на ЭКГ нерегулярную ЧСС  и «несинусовый» ритм (а отличать синусовый от несинусового вы уже научились), то ищите фибрилляцию предсердий. ФП — это одна из самых частых аритмий, особенно у пациентов старшей возрастной группы.

Ну, и как всегда, приступаем к практике.

ЭКГ №1

Классический пример фибрилляции предсердий, все признаки четко прослеживаются.

Зубцов Р нет. Хотя, может показаться, что-то наподобие Р, однако, как вы помните, для синусового ритма зубцы должны быть похожими друг на друга и находиться на одинаковом расстоянии от R, а тут ничего подобного не прослеживается.

Интервалы RR  неодинаковые, ЧСС колеблется от 92 до 148 в мин.

Есть волны f (лучше всего видны в отведениях от конечностей).

Есть альтерация R. Обратите внимание как меняется вольтаж R, скажем, в отведении V2 или V4.

Если ЧСС при фибрилляции предсердий превышает 90 в минуту, то такая форма называется тахисистолической, но вы можете не акцентировать на этом внимание и писать просто: фибрилляция предсердий с ЧСС желудочков 149 в мин (среднее по первым комплексам).

ЭКГ №2

Тут ситуация сложнее, но, все же, идем по плану: зубцов Р нет? Нет! Интервалы разные? Разные! Волна f есть? Просматривается только во II отведении. Видно плохо, но можно сказать, что почти нет (но мы говорили, что такое бывает). Альтерация есть? Безусловно! (лучше всего видно в V6). Значит это ФП эусистолический вариант (так как тут частота больше 60 но меньше 90).

Идем дальше.

ЭКГ 3

Брадисистолическая форма фибрилляции предсердий. Волны f видны не очень четко, но — есть, особенно в отведении V1. Альтерация при низкой ЧСС так же теряется, но отсутствие Р и неритмичность указывают на фибрилляцию предсердий.

Пожалуй, можно отметить, что больше всего сложностей с интерпретацией может возникнуть при брадиформе ФП.

ЭКГ №4

Вновь есть все признаки ФП, кроме f волны. А ведь именно эта «волна f » больше всего запоминается из книжек, а на практике выходит неувязка.

Есть одно исключение, когда при фибрилляции предсердий ЧСС остается ритмичной, — синдром Фредерика: это случай когда на фоне имеющееся фибрилляции предсердий возникает полная АВ блокада. Тогда предсердия продолжают фибриллировать, а ритм желудочкам задает другой водитель ритма. Но в таких случаях ЧСС обычно падает до 30-40 в минуту, так что при более высоких частотах вам не обязательно помнить о «старике Фредерике».

На этих четырех примерах, мы достаточно подробно разобрали тему фибрилляция предсердий, но у фибрилляции предсердий  есть  «брат», не близнец, но похож — трепетание предсердий и их придется научиться различать. Давайте разберёмся с трепетанием, а потом уже выполним задание где фибрилляция с трепетанием «пойдут вперемешку».